Formulaire de conciliation de comptes

Nom du demandeur
Prénom du demandeur
Numéro de téléphone
Courriel
Numéro civique et rue
Ville
Province
Pays
Code postal
Êtes-vous la PERSONNE QUI A REÇU LES SERVICES PROFESSIONNELS (Si non identifier le patient)
Nom du patient
Date de naissance
Lien avec le demandeur
Nom du podiatre
Prénom du podiatre
Numéro de permis
Nom de la clinique podiatrique
Ville de la clinique
Procédure en cours
Date du dernier traitement podiatrique
Type de traitement podiatrique (obligatoire)
 
Coût total du compte $
Motif(s) de contestation des frais (Obligatoire)
 
Document 1
Document 2
Document 3
Document 4
Document 5
Document 6
Document 7
Document 8
Document 9
Document 10
J'ai déjà communiqué avec le syndic
Si oui, nom du syndic
Je demande une conciliation de comptes au Bureau du syndic de l’Ordre des podiatres du Québec en vertu de la section I du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des podiatres du Québec (c. P-12, r. 10).
Je déclare que la présente demande écrite a été déposée dans les délais, soit au plus tard 180 jours suivant le prélèvement des sommes ou l’acquittement de la facture, ou je n’ai pas encore payé la facture.
J’affirme que les renseignements contenus dans cette demande sont véridiques et au meilleur de ma connaissance et je m’engage à collaborer et à fournir tous les renseignements, documents ou autres informations nécessaires à la demande de conciliation de comptes.
En cochant la case, j’appose ma signature électronique à cette demande et cela est réputé avoir la même valeur qu’une signature manuscrite.
 Champs obligatoires