Formulaire de demande d'enquête

Nom du demandeur
Prénom du demandeur
Numéro de téléphone
Courriel
Numéro civique et rue
Ville
Province
Pays
Code postal
Êtes-vous la PERSONNE QUI A REÇU LES SERVICES PROFESSIONNELS (Si non identifier le patient)
Nom du patient
Date de naissance
Lien avec le demandeur
Nom du podiatre
Prénom du podiatre
Numéro de permis
Nom de la clinique podiatrique
Ville de la clinique
Procédure en cours
Motif de la demande d'enquête (Obligatoire)
 
Quelles sont vos attentes suite à la demande (Obligatoire)
 
Document 1
Document 2
Document 3
Document 4
Document 5
Document 6
Document 7
Document 8
Document 9
Document 10
J'ai déjà communiqué avec le syndic
Si oui, nom du syndic
J’affirme que les renseignements contenus dans cette demande sont véridiques et au meilleur de ma connaissance.
Je comprends que je devrai me rendre disponible pour répondre aux questions du syndic et fournir des documents, notamment dans le cadre de son enquête.
En cochant la case, j’appose ma signature électronique à cette demande et cela est réputé avoir la même valeur qu’une signature manuscrite.
 Champs obligatoires