Demande d'admission

Prénom
Nom
Civilité
Date de naissance
Adresse
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
Province
Pays
Courriel
Téléphone
Cellulaire
Langue première
Êtes-vous membre d’un autre ordre professionnel ? Indiquez lequel :
Certificat de naissance
Pièce d'identité avec photo
Je suis sans emploi (sautez cette section)
Nom de l'organisme
Site Internet
Adresse
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
Province
Pays
Téléphone
# Poste
Courriel professionnel
Télécopieur
Intitulé du poste
Statut d'emploi
Date Début d'emploi
Date Fin d'emploi
Veuillez sélectionner votre technologie de travail (choix déroulants) :
Tâches principales (Sélectionnez toutes les tâches effectuées))
Veuillez noter que vous devez remplir certaines conditions d’exercice particulières pour obtenir le droit d’exercer dans le domaine de la modélisation énergétique ainsi qu’en évacuation et traitement des eaux usées des résidences isolées (Q-2, r. 22)
Pour obtenir le droit d’exercice dans l’un de ces domaines ou pour plus d’informations sur ces conditions, nous vous invitons à communiquer avec nous à admission@otpq.org
Pays d'obtention
Province d'obtention
Diplôme obtenu
Autre diplôme
Programme d'étude
Autre programme d'étude
Établissement d'obtention
Autre établissement
Année d'obtention
Copie diplôme ou relevé notes
Si le diplôme renseigné ci-dessus n'est pas un DEC obtenu au Québec, cliquez ici pour consulter la liste des documents à fournir selon votre type de demande.
Description des cours
Projet d'études ou de travail
Lettre employeur
CV
Lettre motivation
JE DÉTIENS UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE AUPRÈS DU RÉGIME COLLECTIF CONCLU PAR L'ORDRE (CHOIX DÉROULANT OUI OU NON)
SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI, VOUS AVEZ L’OBLIGATION D’INDIQUER VOTRE NUMÉRO DE POLICE D’ASSURANCE À QUATRE (4) CHIFFRES
Si vous avez répondu Non, compléter la SECTION 3 et joindre les documents requis
JE NE DÉTIENS PAS UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE AUPRÈS DU RÉGIME COLLECTIF CONCLU PAR L'ORDRE POUR LA RAISON SUIVANTE (CHOIX DÉROULANT 4 RAISONS)
Téléversez ci-dessous votre demande d'exemption (annexe I) complétée et signée
Téléversez ci-dessous la déclaration de votre employeur complétée et signée
TÉLÉVERSEZ CI-DESSOUS L’ANNEXE 3 REMPLIE ET SIGNÉE EN LIEN AVEC VOTRE DEMANDE RELATIVE À L’EXERCICE EN PRATIQUE PRIVÉE D’ACTIVITÉS PARTAGÉES SUIVANT UN RÈGLEMENT DE PARTAGE EN VERTU DE L’ARTICLE 94 H C. PROF.)
TÉLÉVERSEZ CI-DESSOUS L'ANNEXE 4 REMPLIE ET SIGNÉE EN LIEN AVEC VOTRE DEMANDE RELATIVE AU NON-EXERCICE D’ACTE LIÉ À LA PROFESSION
J'ai fait l'objet d'une sanction disciplinaire de la part d'un ordre professionnel lors de cet exercice
J'ai été poursuivi pour exercice illégal lors de cet exercice
J'ai été poursuivi criminellement ou pénalement lors de cet exercice
Si vous avez répondu par oui à l'une des questions ci-dessus, précisez :
J'accepte que mes renseignements d'identité soient utilisés par l'Ordre pour m'offrir des biens et des services
J'accepte que mes renseignements d'identité soient communiqués à un tiers pour que me soient soumises des propositions de biens et services
J'accepte que mes renseignements d'identité soient communiqués au service aux membres de l'Ordre pour que celui-ci puisse m'offrir des biens ou des services, incluant des avantages négociés spécialement pour les membres de l'Ordre
Je désire que l'Ordre transmette des listes nominatives à des tiers pour offrir des biens et des services ou encore pour recueillir des fonds à des fins caritatives
J'atteste que les renseignements et documents fournis dans ce formulaire sont véridiques et reflètent ma situation actuelle.
J'atteste avoir compris que les renseignements recueillis dans ce formulaire le sont à des fins de protection du public et de contrôle de l’exercice de la profession et seront accessibles au personnel de l’Ordre dans le cadre de ses fonctions.
 Champs obligatoires